Département fédéral de l'environnement,
des transports, de l'énergie et de la communication DETEC Office fédéral des routes OFROU	Filiale 1 Estavayer-le-Lac Gestion du Patrimoine

ici la raison sociale du mandataire No KUBA : No d'objet d'inventaire :
FTE
ici le nom de l'ouvrage
FICHE DES TRAVAUX D’ENTRETIEN
1.	CARACTÉRISTIQUES DE L’OUVRAGE	Programme
1.1	Données techniques
a. Type d’ouvrage :
b. Matériau principal :
c. Année de construction :
d. Géométrie en plan :
e. Portées :
1.2	Type de construction
a. Système statique :
b. Section transversale type :
c. Appui :
d. Joints de chaussée :
e. Fondations :
f. Etanchéité :
g. Revêtement :
h. Protection anticorrosion :
i. Protection de surface :
1.3	Matériaux
a. Superstructure :
b. Piles :
c. Culées :
d. Fondations :
1.4	Sol de fondation
1.5	Autres données significatives

2.	RÉSUMÉ DES DÉGÂTS / DÉFAUTS ET DES INTERVENTIONS
2.1	Résumé des dégâts / défauts principaux :
2.2	Qualification de l’état de l’ouvrage :
2. état acceptable 4. mauvais état 3. état défectueux 5. état alarmant
2.3	Coût des travaux :
2.4	Influence sur l’état de service :
2.5	Résumé des interventions principales :

3.	DESCRIPTION DES DÉGÂTS / DÉFAUTS

4.	MÉTHODES ET MOYENS D’INVESTIGATION

5.	RÉFÉRENCES
- Rapport(s) de vérification :
- Rapport(s) d’investigations :
-
-

6.	CAUSES DES DÉGÂTS / DÉFAUTS ET PROCESSUS DE DÉTÉRIORATION

7.	DESCRIPTION DES TRAVAUX

8.	REMARQUES SUR LES CONDITIONS D’EXÉCUTION DES TRAVAUX

9.	- EXPÉRIENCES ACQUISES PENDANT LES TRAVAUX - DIFFICULTÉS RENCONTRÉES - MODIFICATIONS PAR RAPPORT AU PROJET INITIAL - NON-CONFORMITÉS

10.	DATE (S) D’EXÉCUTION DES TRAVAUX
-
-
-
11.	INTERVENANTS
- APR :
- DTR :
- ENT :
- Sous-traitants :
12.	DATES DE RÉCEPTION + GARANTIES
- Réception des travaux :
- Échéances de garantie :

13.	COMPORTEMENT DE L’OUVRAGE SUITE À L’INTERVENTION
Constat :

14.	ENSEIGNEMENTS A TIRER

Annexes :
- esquisse A4 de l’ouvrage
- photos des dégâts / défauts
- dossier photos DTR
- PV de réception de l'ouvrage